לידה מוקדמת: הסימנים שצריכים להדליק לך נורה אדומה
לידה מוקדמת מוגדרת ככזו המתרחשת לפני תום 37 שבועות הריון מלאים. שכיחות לידות מוקדמות הינה כ-10-12% מכלל הלידות, כאשר מחצית מן הלידות המוקדמות יזומות על ידי הצוות המטפל עקב סיבות רפואיות של האם או העובר, כגון יתר לחץ דם אימהי, סוכרת של האישה או הפרעה בגדילה העוברית, וכ-1/3-2/3 מכלל הלידות המוקדמות הן עצמוניות (מתחילות באופן טבעי).
רוב הלידות המוקדמות מתרחשות בין השבועות 34-37 להריון. לידה מוקדמת כרוכה בעלייה משמעותית בתמותת היילודים ובתחלואה הקצרה והארוכת טווח כתלות ישירה בגיל ההריון בלידה. כלומר, ככל שגיל ההריון נמוך יותר ומשקל הפג קטן יותר, הסיכוי לסיבוכים עולה באופן משמעותי. על פי נתוני החברה לרפואת אם ועובר, שיעור הלידות המוקדמות בישראל מתחת לשבוע 33 הינו 1.3% מכלל הלידות ושיעור הלידות לפני שבוע 28 הינו 0.26% מכלל הלידות - נתונים יציבים ודי קבועים בשנים האחרונות.
דימום נרתיקי וצירים
ללידה מוקדמת ספונטנית, לפני שבוע 34, יש מספר סיבות: אי ספיקת צוואר הרחם בכשליש מן המקרים, ירידת מים מוקדמת בכשליש מן המקרים וסיבות נוספות כגון הריון מרובה עוברים, זיהום תוך רחמי, מומים רחמיים והיפרדות שליה - בשליש מן המקרים הנותרים. לא תמיד ניתן להבדיל באופן ברור בין המצבים השונים ולדעת בוודאות את הגורם ללידה המוקדמת. גורם הסיכון העיקרי ללידה מוקדמת הוא לידה מוקדמת קודמת.
גורמי סיכון במהלך ההריון הנוכחי הקשורים לעלייה בסיכון ללידה מוקדמת, כוללים: דימום נרתיקי, זיהום בדרכי השתן, זיהום בדרכי המיון ומחלת חניכיים, אולם טיפולים לגורמי הסיכון הפוטנציאליים הללו לא הוכחו כמפחיתי סיכון. לגבי דימום, מפורט כי נשים הסובלות מדימום שמקורו לא ברור נמצאות בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת, שעולה ככל שמספר האפיזודות הדימומיות עולה. חשוב לציין כי לרוב הנשים היולדות מוקדם אין גורמי סיכון בכלל.
נשאלת השאלה – האם קיימים גורמים מסוימים, המעמידים אישה בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת מאשר אישה אחרת? אם כן, הרי שברור שנשים הרות עם תנאים אלו זקוקות להתייחסות מחמירה יותר, שכן סיכוייהן ללידה מוקדמת גבוהים יותר. התלונות השכיחות ביותר של נשים המגיעות למיון היולדות הן צירים ודימום נרתיקי.
צירים מוקדמים או תחילת לידה?
ההערכה המקובלת כיום היא כי בקרב 30% מהנשים הפונות למיון היולדות עם תסמינים של לידה מוקדמת, התסמינים יחלפו באופן ספונטני ללא טיפול, וכי 50% מהנשים המאושפזות ומטופלות בגין תסמיני לידה מוקדמת יולדות בסופו של דבר לאחר שבוע 37.
זאת ועוד, רק 10% מהנשים עם תסמיני לידה מוקדמת תלדנה תוך פחות משבעה ימים מהופעת התסמינים. על כן, האתגר הוא לאתר את מיעוט הנשים שאכן תלדנה זמן קצר מהופעת התסמינים, כי אלו הנשים בהן יש צורך בטיפול.
יש להבדיל בין צירים מוקדמים, הופעת פעילות רחמית לפני שבוע 37 שאינה קשורה בהכרח ללידה מוקדמת ואינה גורמת לפתיחה ומחיקה של צוואר הרחם, לבין לידה מוקדמת מאיימת, בה יש פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם בנוכחות צירים או אף ללא צירים.
מניעת לידה מוקדמת
הטיפול המקובל בלידה מוקדמת מאיימת הינו מתן של תרופה טוקוליטית (עוצרת צירים). ישנן מספר תרופות המשמשות לכך ולא הוכח באופן ברור יתרונה של אחת אל מול השנייה. כמו כן, עד שבוע 34 להריון מקובל לתת טיפול בסטרואידים (זריקה תוך שרירית וכעבור 24 שעות זריקה נוספת) לצורך הבשלת הריאות.
טיפול נוסף שהוכח כיעיל במניעת לידה מוקדמת הינו טיפול בהורמון הפרוגסטרון, הניתן באופן מונע לנשים עם לידה מוקדמת בעברן, החל משבוע 16 להריון ועד שבוע 36 או לנשים שאובחן אצלן קיצור אורך צוואר הרחם.
מדידה של אורך צוואר הרחם מתבצעת על ידי בדיקת סונר (בדיקת אולטרסאונד) ומבוצעת בנשים עם סיכון נמוך ללידה מוקדמת במהלך סקירת המערכות. לנשים עם סיכון גבוה ללידה מוקדמת או לידה מוקדמת בעבר יש מקום במעקב הדוק יותר אחר התקצרות צוואר הרחם, החל משבועות מוקדמים יותר של ההריון.
במקרים של התקצרות צוואר הרחם, ובמיוחד בנשים המטופלות בפרוגסטרון, לאור לידה מוקדמת בעברן, יש מקום לשקול ביצוע תפר צווארי. תפירה נועדה כדי למנוע הפלות מאוחרות או לידות מוקדמות. הפעולה מתבצעת בשבועות 12-14 להריון תחת הרדמה כללית. בשבוע ה-37 להריון, או בהתפתחות לידה מוקדמת מוצא התפר מצוואר הרחם כדי לאפשר לידה.
במקרים מסוימים ניתן אף לשקול הכנסת התקן מיוחד התומך בצוואר הרחם בנשים להן קיצור צוואר הרחם. יש לציין כי מחקרים אחרונים מעלים ספק לגבי יעילותו. יעילות תכשירי הפרוגסטרון והתפר הצווארי המונע מוטלת בספק בהריונות מרובי עוברים (תאומים ושלישיות).
אז מה מומלץ לאישה הרה עם סיכון ללידה מוקדמת? לנשים בהריון, להן לידה מוקדמת עצמונית בעברן, מומלץ מעקב על ידי רופא המומחה להריון בסיכון גבוה או במרפאות במתמחות בכך. הרופא עוקב אחר אורך צוואר הרחם ובמידת הצורך ממליץ על טיפול בפרוגסטרון. במקרים מסוימים יש לשקול ביצוע תפר מונע לצוואר הרחם.