הסיכוי ללידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי

שאלה המטרידה נשים רבות היא האם ניתן ללדת בלידה רגילה (המכונה בז'רגון המקצועי "לידה נרתיקית") לאחר ניתוח קיסרי קודם. ובכן, מדוע עולה השאלה בכלל? הרחם הוא שריר, ובניתוח קיסרי מבוצע חתך בשריר הרחם על מנת לחלץ את היילוד. לאחר החילוץ, החתך על פני הרחם נתפר בשתי שכבות. 

 

אזור החתך שהופך לצלקת על פני הרחם, עדיין חלש יותר מרקמת השריר המקיפה אותו. החשש הוא כי בלידה רגילה שאזור החתך, החלש יותר, יפתח במהלך ניסיון הלידה הנרתיקית ויווצר קרע של הרחם. קרע של הרחם יכול להיות קשור בפגיעה עוברית ואף אימהית ובמקרים נדירים אף לכריתת הרחם.

 

השאלה החשובה ביותר היא, מהם הסיכויים להצליח ללדת לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי קודם? התשובה הפשוטה היא בין 70-90%, אולם התשובה המלאה מעט סבוכה יותר.

 

למה בכלל לנסות לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי קודם?

​

ראשית, בגלל שזה בריא יותר. ניתוח קיסרי נועד לפתרון בעיות רפואיות שאינן מאפשרות לידה רגילה, אולם לידה רגילה היא תהליך בריא יותר לאם ולרך הנולד. שנית, פרט לאלמנט הבריאותי, הלידה הינה חוויה רגשית ומעצימה, ונשים רבות חשות החמצה אם נאלצו לעבור ניתוח קיסרי במקום לחוות לידה רגילה. 

 

כמו כן, חשוב לזכור שעם העליה במספר הניתוחים הקיסריים, קיימת עליה מקבילה בסיבוכים הרפואיים - הניתוחים הבאים קשים יותר מבחינה טכנית וכרוכים בשלל בעיות רפואיות כגון שליית פתח, שליה נעוצה, דימומים וצורך בעירויי דם, עליה בסיכון לכריתת רחם ועוד. העלייה המשמעותית ביותר בסיבוכים הינה מהניתוח הקיסרי הרביעי ומעלה.

​

מהו הסיכוי לקרע של הרחם?

​

בניסיון לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי, בהנחה שהיולדת החלה את הלידה באופן ספונטני (ללא זירוז), ומהלך הלידה מתקדם כראוי וללא שימוש בפיטוצין (חומר המשמש לחיזוק עוצמת ותדירות הצירים), הסיכון לקרע של הרחם נע בין 0.5-1% - כלומר 1 מכל 100 עד 1 מכל 200 נשים עם צלקת על פני הרחם עלולה לחוות קרע של הרחם. 

​

קרע של הרחם מאובחן לרוב במהירות. הסימנים העיקריים להופעתו הם שינויים בדפוס דופק לב העובר, כאב בטן עז, ירידה בלחץ דם ועליה בדופק. במקרה של חשד לקרע של הרחם מבוצע ניתוח קיסרי דחוף לחילוץ היילוד ותיקון הקרע הרחמי. עם זאת, נמצא שגם בניתוחים אלקטיביים הסיכון לקרע של הרחם עומד על 0.4-0.5%. לכן, השאלה החשובה יותר היא - מה הסיכוי שקרע של הרחם יגרום לנזק משמעותי ארוך טווח ליולדת או לתינוקה? הסיכוי עומד על 0.01% בקירוב. 

 

כלומר, רק בלידה אחת מתוך 1,000 לידות של נשים עם צלקת רחמית קודמת עלול להגרם נזק משמעותי, או בעשירית מכלל מקרי הקרע הרחמי. במקרים בהם נעשה ניסיון זירוז עם פרוסטגלנדינים (חומר המשמש להבשלת צוואר הרחם) או פיטוצין, הסיכוי לקרע רחמי מעט גבוה יותר, ועומד על 1-1.5% בקירוב.

 

סיכונים נוספים שקיימים בניסיון ללידה נרתיקית לעומת ניתוח חוזר הם דימום גבוה יותר, צורך בעירוי דם וזיהום לאחר הלידה. עם זאת, מדובר באחוזים בודדים, ולא במצבים מסכני חיים.

​

האם כל יולדת עם ניתוח קיסרי בעברה יכולה לנסות לידה רגילה לאחר מכן?

כאמור, הסיכוי להצליח ללדת בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי קודם עומד על 60-90%. אמנם בספרות הבין לאומית המספרים המצוטטים הם 50-80%, אולם בישראל שיעורי ההצלחה גבוהים יותר, והממוצע עומד על 75% נכון לשנת 2014 על פי נתוני החברה הישראלית לרפואת האם והעובר. עם זאת, הסיכויים אינם שווים לכל מועמדת.

​

המועמדת האידיאלית היא יולדת שילדה בלידה נרתיקית לפחות פעם אחת בעברה (לפני או אחרי הניתוח), שהסיבה לניתוח הקיסרי שעברה הינה חד פעמית (כגון מצג עכוז, ניתוח בשל ניטור דופק עוברי חשוד וכו'), שעברו למעלה מ-18-24 חודשים מאז הניתוח הקודם שלה, ושפנתה לבית היולדות עם צירים סדירים ופתיחה של צוואר הרחם. 

 

גורמים היכולים לעמוד מנגד ולהפחית את הסיכוי ללידה רגילה הם ניתוח בשל חוסר התקדמות בלידה, ניתוח בשל סיבה בלתי הפיכה (כגון מום רחמי), השמנת יתר, גיל אימהי מתקדם, חתך אורכי על פני הרחם ועוד. אין בכך כדי לומר שמועמדות אחרות לא תוכלנה לנסות ללדת בלידה רגילה: כאמור, שיעורי ההצלחה בישראל גבוהים יחסית גם לנשים שאינן עומדות בקריטריונים אלו. 

 

ומה לגבי יולדות לאחר יותר מניתוח קיסרי אחד?

​

האמת היא, שהמידע הקיים בספרות לגבי יולדות עם יותר מניתוח אחד אינו רב. עם זאת, הסיכון לקרע של הרחם עולה עם העליה במספר הניתוחים הקודמים, וקרוב לוודאי שעומר על כ-3% עבור נשים עם שני ניתוחים קיסריים קודמים. האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה אינו אוסר מפורשות על ניהול לידה נרתיקית לאחר שני ניתוחים קיסריים ומעלה, אולם רוב רובם המוחלט של המוסדות הרפואיים בארץ יסתייגו מניהול לידה שכזו. אין מקום כיום לניסיון לידה נרתיקית בקרב נשים עם שלושה ניתוחים קיסריים ומעלה בעברן.

 

אלו גורמים נוספים יכולים להוות שיקול בניסיון ללידה נרתיקית לאחר ניתוח?

על פי ההנחיות של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מומלץ על ניתוח חוזר לנשים שהערכת המשקל של הילוד שהן נושאות בבטנן עולה על 4.5 ק"ג. עם זאת, קרוב לוודאי שברוב המוסדות הרפואיים יומלץ על ניתוח חוזר גם בהערכת משקל הגבוהה מ-4 ק"ג בלבד. 

 

אין מניעה מניסיון לידה נרתיקית של תאומים לאחר ניתוח קיסרי קודם, וכן אין מניעה מניסיון היפוך חיצוני של מצג העובר ממצג עכוז לראש בקרב נשים עם ניתוח קודם. כאמור, הצורך בזירוז לידה על ידי פרוסטגלנדינים מעלה את הסיכון לקרע רחמי, אולם במעט, וכן גם השימוש בפיטוצין במהלך הלידה לחיזוק עוצמת ותדירות הצירים.

 

כיצד מתנהלת הלידה?

​

ההמלצה הגורפת של כלל האיגודים המקצועיים הינה לעשות שימוש באלחוש אפידורלי במהלך הלידה. הסיבה העיקרית לכך היא שבמידת הצורך ניתן יהיה לבצע ניתוח קיסרי דחוף ללא צורך בעיכוב משיקולי הרדמה. לרוב הלידה מתקדמת היטב, ואם יש צורך בכך ניתן לבצע פקיעה מבוקרת של שק מי השפיר כדי לקדמה. כמו כן, ניתן להשתמש בפיטוצין או פרוסטגלנדינים, תוך נקיטת משנה זהירות וניטור דופק לב העובר באופן רציף.